* ชื่อ-นามสกุล ของท่าน

* ชื่อบัญชี Username

* Email ของท่าน

* เบอร์โทร ของท่าน

* Line ID

* เลือกบริการที่ท่านต้องการ

* ธนาคารที่่รับเงิน

* ชื่่อบัญชีธนาคาร

* หมายเลขบัญชีธนาคาร

* จำนวนเงิน

* รหัสถอนเงิน 4 ตัว (ที่สมัครตอนเปิดบัญชี)