* ชื่อ-นามสกุล ของท่าน

* Email ของท่าน

* เบอร์โทร ของท่าน

* Line ID

* เลือกบริการที่ท่านต้องการ

* ธนาคารที่่ท่านใช้บริการ

* ชื่่อบัญชีธนาคาร

* หมายเลขบัญชีธนาคาร

* จำนวนเงินเปิดบัญชี

* รหัสเลข 4 ตัว (เช่น 1234 ใช้แจ้งถอนเงิน)